Page 104 - kvhs_programm_fs25_web

Titel: Vorname*: Name*:

Straße*: Hausnummer*: Telefon:

PLZ*: Ort*: Geb. Datum*:

E-Mail: * = Pflichtfeld

KVHS Wesermarsch GmbH (KVHS) Geschäftsstelle Nordenham: Geschäftsstelle Brake:
Bgm.-Müller-Str. 35 Marktstraße 8a Bgm.-Müller-Str. 35
26954 Nordenham
26919 Brake
26919 Brake Tel.: 04401 7076- 110 Tel.: 04401 7076- 100
Fax: 04401 7076- 101
Fax: 04401 7076- 101

E-Mail: info@kvhs-wesermarsch.de
Internet: www.kvhs-wesermarsch.de
Öffnungszeiten: Mo. bis Do. 9:00 bis 16:00 Uhr
Fr. 9:00 bis 12:00 Uhr
In den Ferien: Mo. bis Fr. 9:00 bis 12:00 Uhr

ANMELDUNG

Hiermit melde ich mich verbindlich an und verpflichte mich zur Zahlung.

Nr.: Titel:
Nr.: Titel:
Nr.: Titel:

Nr.: Titel:
Antrag auf Ermäßigung:
O ALG-Empf. O Hartz IV-Empf. O anerkannte(r) Freiwillige(r) / Ehrenamtskarte Bitte Nachweis (Fotokopie) beifügen!

Ihre Angaben werden in der automatisierten Datenverarbeitung aufgrund der gesetzlichen Vorschriften
verarbeitet. Im Übrigen gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der KVHS (s. Programmheft).

Nur bei Bildungsurlauben:
Beschäftigung in dem Bundesland: Niedersachsen Bremen
Geschlecht: weiblich männlich divers

Einzugsermächtigung bitte ausfüllen:

SEPA-Lastschriftmandat: Ich ermächtige die KVHS Wesermarsch GmbH, die GEBÜHR von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die auf mein Konto GEZOGENE
LASTSCHRIFT einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Evtl. durch Rücklastschriften entstehende Gebühren gehen zu meinen Lasten.

Kreditinstitut
IBAN: D E
Kontoinhaber/in:
Unterschrift Kontoinhaber/in:

Die AGB und Datenschutzbestimmungen der KVHS Wesermarsch GmbH erkenne ich mit der Unterschrift an.
Ich bin mit der Aufbewahrung meiner Daten für künftige Kurse einverstanden. Ich kann jederzeit diese
Einwilligung mit Wirkung auf die Zukunft widerrufen.

Ort, Datum Unterschrift Teilnehmer/in
(ggf. des Erziehungsberechtigten)

Geschäftsführung: HRB 201008
Ulrike Michalzik Steuer-Nr.: 63/220/05905
DE07VHS00000320331